Cyber Risk | Richiesta Polizza - DuePiù Assicurazioni

Professionista
Persona
Azienda
Auto
Sinistri
- Sinistro Auto
- Sinistro Generico
Chi Siamo

COMPILA IL FORM, ENTRO 24H RICEVERAI VIA MAIL LA TUA POLIZZA
CON GLI ESTREMI PER EFFETTUARE IL PAGAMENTO (bonifico bancario o carta di credito)

CON IL PRESENTE FORM RICHIEDO FORMALMENTE L'EMISSIONE DELLA POLIZZA *

CYBER RISK

* Indica il campo richiesto

Nome e cognome/Ragione Sociale *

codice fiscale *

Indirizzo (via e numero civico) *

Città *

cap e provincia *

E-mail *

cellulare *

Indirizzo PEC *

Partita IVA *

SDI - CODICE DESTINATARIO (SE NON LO POSSIEDI SCRIVI NO) *

GIÀ CLIENTI

SEI GIÀ TITOLARE DI UNA POLIZZA RC PROFESSIONALE 2.0 AGEFISCARE? *

SÌ NO

SE GIÀ TITOLARE DI RC 2.0 AGEFISCARE INDICA IL NUMERO DI POLIZZA - SE NON SEI GIÀ CLIENTE SCRIVI NO *

Il proponente consapevole che le dichiarazioni contenute nel presente questionario costituiscono elemento fondamentale per la valutazione del rischio da parte della Società, dichiara che le risposte fornite sono conformi a verità. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che le dichiarazioni inesatte e reticenti sono assoggettate alle disposizioni degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. *

Accetto

La documentazione sotto indicata è consultabile a piè di pagina

IL PROPONENTE DICHIARA: *

ho letto "l’Informativa Precontrattuale sull’Intermediazione a distanza " e acconsento confermo di aver preso visione, su supporto durevole su questo sito, del Fascicolo Informativo di aver preso visione degli allegati 3 e 4 di aver preso visione del Documento Informativo Precontrattuale (DIP)

Ho presto visione dell’Informativa Sintetica - Emissione Preventivi e *

Presto il consenso Nego il consenso

N.B. In caso di mancato consenso non sarà possibile emettere il contratto

HO PRESO VISIONE DELL’INFORMATIVA SINTETICA - COMUNICAZIONI COMMERCIALI E: *

Presto il consenso Nego il consenso Opzione 3

Come sei venuto a conoscenza di questo servizio? *